Sociale - Demande de bilan de santé auprès de la Sécurité Sociale Prénom Nom Lieu et date Adresse À la Caisse primaire de Sécurité sociale de… N° de Sécurité sociale Adresse Monsieur le Directeur, Je crois savoir que je peux bénéficier gratuitement d'un bilan de santé (ou : d'une mammographie). Vous serait-il possible, soit de m'envoyer le formulaire, soit de me donner un rendez-vous, soit de m'indiquer l'adresse du centre proche de mon domicile où je dois me présenter? Avec tous mes remerciements, je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, mes salutations distinguées. Signature